Χρόνιος πόνος, σπαστικότητα, αντλίες ενδορραχιαίας έγχυσης φαρμάκων

Γεώργιος Κ. Μάτης MD, MSc, PhD, FINR(CH) – Υπεύθυνος Τμήματος Πόνου & Σπαστικότητας – Κλινική Στερεοταξίας και Λειτουργικής Νευροχειρουργικής – Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Κολωνίας – Κολωνία, Γερμανία

georgios.matis@uk-koeln.de

https://stereotaxie.uk-koeln.de/

Εισαγωγή

Στα πλαίσια της πολυτροπικής (multimodal) θεραπείας του χρόνιου πόνου και της σπαστικότητας, η νευροτροποποίηση διαδραματίζει εξέχοντα ρόλο. Ως «νευροτροποποίηση» νοείται η τροποποίηση της νευρικής δραστηριότητας μέσω της στοχευμένης παροχής ενός ερεθίσματος (ηλεκτρική διέγερση, χημικοί παράγοντες) σε συγκεκριμένους νευρολογικούς στόχους μέσα στο σώμα.

Οι αντλίες φαρμάκου (ενδορραχιαία θεραπεία) χρησιμοποιούνται όλο και συχνότερα σε ασθενείς με χρόνιο πόνο και σπαστικότητα. Η θεραπεία αυτή προστέθηκε στις οδηγίες του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας το 1985 και αφορούσε κυρίως ασθενείς με καρκινικό πόνο (μορφίνη) ή σπαστικότητα (μπακλοφαίνη). Στο μεταξύ, μόνο στην Κλινική μας, περισσότεροι απο 3000 ασθενείς έχουν υποβληθεί σε αυτή τη θεραπεία για ένα μεγάλο εύρος ενδείξεων (Πίνακας 1).

Πίνακας 1: Ενδείξεις εμφύτευσης αντλίας ενδορραχιαίας έγχυσης

• Χρόνιος πόνος στα πόδια μετά από προηγούμενη χειρουργική επέμβαση στη σπονδυλική στήλη (failed back surgery syndrome, FBSS).
• Άμεση ή έμμεση βλάβη των νεύρων στα άνω ή κάτω άκρα (CRPS τύπου I (νόσος του Sudeck), CRPS τύπου II).
• Πόνος μετά από ακρωτηριασμό (πόνος φάντασμα) ή πόνος στην περιοχή του κολοβώματος.
• Περιφερική αρτηριακή αποφρακτική νόσος συντηρητικά μη θεραπευόμενη, με επίμονο πόνο στα πόδια ή στα χέρια λόγω της στένωσης των αρτηριών, η οποία δεν μπορεί να θεραπευτεί με πρόσθετη αγγειοδιασταλτική χειρουργική ή φαρμακευτική αγωγή.
• Σύνδρομο πυελικού πόνου, πόνος γεννητικών οργάνων.
• Μεθερπητική νευραλγία (χρόνιος ζωστηροειδής πόνος στο στήθος μετά από λοίμωξη από τον ιό του έρπητα ζωστήρα).
• Χρόνιος βουβωνικός πόνος μετά από πολλαπλές χειρουργικές επεμβάσεις βουβωνοκήλης.
• Σπαστικότητα σε ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας, ιστορικό εγκεφαλικής αιμορραγίας ή θρόμβωσης (αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, ΑΕΕ), εγκεφαλική παράλυση, ανοξική εγκεφαλική βλάβη, κρανιοεγκεφαλική κάκωση (ΚΕΚ), τραυματισμό νωτιαίου μυελού.

Ενδορραχιαία θεραπεία χρόνιου πόνου

Μετά την εμφύτευση ενός ενδορραχιαίου καθετήρα στον υπαραχνοειδή χώρο στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης, δοκιμάζεται αρχικά η δραστικότητα διάφορων φαρμάκων, χρησιμοποιώντας μια εξωτερική αντλία (Εικ. 1). Η μορφίνη εξακολουθεί να είναι το φάρμακο πρώτης επιλογής στο 90% των περιπτώσεων. Εναλλακτικά, μπορεί κανείς να δοκιμάσει το μη οπιοειδές ζικονοτίδη (Prialt) ή άλλα οπιοειδή, όπως υδρομορφόνη ή σουφεντανίλη. Πρέπει, όμως, να τονιστεί ότι σύμφωνα με τους κατασκευαστές αντλιών επιτρέπεται η πλήρωση των αντλιών μόνο με 3 φάρμακα (μορφίνη, ζικονοτίδη, μπακλοφαίνη). Επίσης, σύμφωνα με τους κατασκευαστές, δεν επιτρέπεται κανένας συνδυασμός των ανωτέρω φαρμάκων. Πρακτικά, θα πρέπει ο ίδιος ο ασθενής να αναλάβει την ευθύνη χορήγησης μη επιτρεπόμενων φαρμάκων ή συνδυασμού αυτών έπειτα από εκτενή ενημέρωση από το θεράποντα ιατρό.

Εικ. 1: Εξωτερική αντλία χορήγησης φαρμάκων:

Μετά από διαδοχικές προσαρμογές της δόσης, το αποτέλεσμα και, ενδεχομένως, οι παρενέργειες αξιολογούνται με κριτικό τρόπο τόσο από τον ασθενή, όσο και από το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό και τους φυσιοθεραπευτές. Εφόσον επιτευχθεί μείωση του πόνου ≥50% χωρίς παρενέργειες, ο καθετήρας συνδέεται με μία προγραμματιζόμενη (ηλεκτρονική) αντλία (Εικ. 2α, 2β) ή με μία αντλία με πίεση αερίου (αντλία σταθερής ροής) (Εικ. 3), η οποία εμφυτεύεται στον υποδόριο ιστό στην κοιλιακή χώρα (συνήθως αριστερά). Η προσαρμογή της δόσης καθώς και η επαναπλήρωση (refill) των αντλιών πραγματοποιείται σε τακτά χρονικά διαστήματα στα Εξωτερικά Ιατρεία της Κλινικής.

Εικ. 2: Εμφυτεύσιμες προγραμματιζόμενες (ηλεκτρονικές) αντλίες:

Εικ. 3: Αντλία με πίεση αερίου (αντλία σταθερής ροής): IP2000V (Tricumed)

Ενδορραχιαία θεραπεία καρκινικού πόνου

Δυστυχώς, περισσότερο από 20% των ογκολογικών ασθενών είναι αναγκασμένο να ζει με πόνο. Ως εναλλακτική λύση στη βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή, η οποία είτε δεν αποδίδει ικανοποιητικά είτε οι παρενέργειές της υπερισχύουν, προτείνεται η ενδορραχιαία θεραπεία με οπιοειδή. Σε αυτές τις περιπτώσεις, στα πλαίσια μόνο μίας χειρουργικής επέμβασης, εμφυτεύονται ταυτόχρονα ο ενδορραχιαίος καθετήρας και η αντλία. Κατόπιν, η δόση ρυθμίζεται χρησιμοποιώντας την ήδη εμφυτευμένη αντλία.

Ενδορραχιαία θεραπεία σπαστικότητας

Εδώ και 35 χρόνια (από το 1985), διεξάγεται η ενδορραχιαία θεραπεία μπακλοφαίνης με επιτυχία, χρησιμοποιώντας εμφυτεύσιμες αντλίες. Ένδειξεις εμφύτευσης αποτελούν η σπαστικότητα εγκεφαλικής και νωτιαίας αιτιολογίας, η οποία είναι ανθεκτική στη φαρμακευτική αγωγή και, ταυτόχρονα, η μειωμένη ποιότητα ζωής και η δυσκολία διενέργειας φυσιοθεραπείας.

Οι στόχοι συζητούνται ρεαλιστικά με τους ασθενείς και το οικογενειακό τους περιβάλλον, δεδομένου ότι η θεραπεία με μπακλοφαίνη επηρεάζει μόνο τη σπαστικότητα και όχι τα κινητικά ελλείμματα των ασθενών. Και εδώ, ο καθετήρας και η αντλία εμφυτεύονται ταυτόχρονα, καθώς (μέχρι στιγμής) δεν έχουν ακόμη καταγραφεί αποτυχίες μείωσης της σπαστικότητας. Μια εφάπαξ δόση (bolus) μπακλοφαίνης για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας του φαρμάκου από τον ασθενή, τους συγγενείς του και τους φυσιοθεραπευτές μπορεί να χορηγηθεί σε μεμονωμένες περιπτώσεις κατόπιν αιτήματος του ασθενούς. Η σπαστικότητα μειώνεται, η ποιότητα ζωής βελτιώνεται και οι καθημερινές δραστηριότητες διευκολύνονται αισθητά.

Πιθανές επιπλοκές

Στις πιθανές επιπλοκές της θεραπείας συγκαταλέγονται το αιμάτωμα, οι λοιμώξεις, ο τραυματισμός των νεύρων, η μετακίνηση του ενδορραχιαίου καθετήρα και τα τεχνικά προβλήματα που σχετίζονται με την αντλία (υπο- ή υπερλειτουργία αυτής).

Πανδημία COVID-19 και αντλίες εγχύσεως φαρμάκων

Tη δύσκολη αυτή περίοδο της πανδημίας COVID-19, όπως και σε κάθε άλλη πανδημία, η προσοχή μας πρέπει να εστιάζεται στις ευπαθείς ομάδες. Σε αυτές ανήκουν και οι ασθενείς με εμφυτεύσιμες αντλίες ενδορραχιαίας έγχυσης φαρμάκων. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να έχει κανείς υπόψιν του διάφορους τρόπους αύξησης του μεσοδιαστήματος επαναπλήρωσης (γεμίσματος) της αντλίας (Πίνακας 2). Επιμήκυνση του χρόνου επαναπλήρωσης συνεπάγεται λιγότερες επισκέψεις στο νοσοκομείο ή στα ιατρεία και, συνεπώς, μικρότερη πιθανότητα μόλυνσης από covid19.

Πίνακας 2: Τρόποι επιμήκυνσης του χρόνου επαναπλήρωσης των αντλιών

• Μείωση της ενδορραχιαίας δόσης (± χορήγηση φαρμάκων από το στόμα)
• Αύξηση της συγκέντρωσης του φαρμάκου στην αντλία
• Αλλαγή δοσολογικού σχήματος φαρμάκου: από τη συνεχή ροή (constant flow) μετάβαση σε περιοδική ροή (periodic flow) ή σε εφάπαξ δόσεις κατ’ απαίτηση (boli)
• Μείωση του ορίου συναγερμού του όγκου δεξαμενής (reservoir alarm volume)

Συμπερασματικά, η ενδορραχιαία θεραπεία αποτελεί μία αξιόπιστη θεραπευτική επιλογή για ασθενείς με χρόνιο πόνο και σπαστικότητα, στις περιπτώσεις που η βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή δεν αποδίδει επαρκώς. Είναι γεγονός ότι ο πόνος είναι αναπόφευκτος. Αδιαμφισβήτητα, όμως, οι ασθενείς, ιδίως τη σημερινή εποχή, δεν πρέπει να υποφέρουν. Η νευροτροποποίηση, εμπλουτίζοντας την ιατρική φαρέτρα, μπορεί αποδεδειγμένα να βελτιώσει την ποιότητα ζωής όχι μόνο των ασθενών, αλλά και των οικογενειών τους. Ας μη τους στερήσουμε αυτή τη δυνατότητα.

Γεώργιος Κ. Μάτης MD, MSc, PhD, FINR(CH)

Υπεύθυνος Τμήματος Πόνου & Σπαστικότητας

Κλινική Στερεοταξίας και Λειτουργικής Νευροχειρουργικής

Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Κολωνίας

Κολωνία, Γερμανία

georgios.matis@uk-koeln.de

https://stereotaxie.uk-koeln.de/